Entendendo a Recessão Gengival

Um dos fatores que me impulsionaram a seguir a especialidade de Periodontia foi sua amplitude  e a forma com que a mesma se relacionada com todas as outras. Eu a chamo de "especialidade irmã", já que se interrelaciona com as demais em praticamente todas as situações clínicas. Um exemplo claro de uma área de abrangência do periodontista que tem correlação com quase todas as especialidades odontológicas são as recessões gengivais, conhecidas também popularmente como retrações de gengiva.  

As recessões são multifatoriais, mas normalmente estão vinculadas a uma etiologia principal. Esta pode ser: a placa bacteriana dentária e sua conseqüente inflamação gengival (Periodontia); a oclusão traumática oriunda de dentes mal posicionados (Ortodontia) ou de situções musculo-articulares como bruxismo/apertamento dental (DTM); o trauma proveniente da escovação/fio dental (Clinica Geral/ Prevenção/Periodontia); da inserção alterada do freio labial ou bridas musculares (Cirurgia/Periodontia); contato prematuro em próteses ou restaurações (Dentística/Prótese);características anatômicas locais relacionadas ao posicionamento dentário, espessura da gengiva marginal de proteção, altura da faixa de mucosa ceratinizada e tecido ósseo subjacente (Anatomia/Periodontia).
O vídeo postado a seguir demonstra didaticamente as causas principais para a recessão. 

   

Portanto, antes de pensarmos diretamente em cirurgias enxertivas ou microcirurgia plástica periodontal para recobrir as recessões, precisamos começar pela eliminação de suas causas e conhece-las, torna nossa tarefa menos árdua. Por isso, a partir de agora demos o primeiro passo. Em futuras postagens discutiremos o segundo passo, a correção do problema!  

Boca Saudável, Corpo Saudável

A Johnson & Johnson, em parceria com a empresa americana Anatomical Travelogue, produziu um vídeo com imagens inéditas da cavidade bucal, mostrando, pela primeira vez, o deslocamento das bactérias orais para o resto do organismo. A captação dessas imagens reais, macro e microscópicas, só foi possível graças a uma tecnologia de última geração e câmeras hipersensíveis capazes de demonstrar didaticamente como a saúde oral interfere na saúde global do corpo.

As informações que fundamentam o vídeo foram apuradas por pesquisadores das principais universidades americanas e por estudos epidemiológicos de pesquisadores europeus e brasileiros, que elucidaram dados recentes sobre a relação entre saúde bucal e sistêmica. Esta relação está mobilizando as mais importantes autoridades de saúde no mundo inteiro.

As cenas do vídeo, de três minutos, oferecem imagens que ilustram as evidências destes estudos (que relacionam saúde sistêmica com saúde oral), além de proporcionar momentos de deslumbramento com a visualização de processos e elementos jamais mostrados.

Diversas pesquisas sustentam a teoria de que os problemas bucais não tratados, e que se transformam em periodontite, podem ampliar os riscos de desenvolvimento de outras disfunções. Embora essa relação ainda não tenha sido comprovada, alguns dos possíveis problemas mais citados são:

• - Doenças cardiovasculares;
• - Parto prematuro (baixo peso do recém-nascido);
• - Diabetes;
• - AVC (Acidente Vascular Cerebral ou Derrame Cerebral).

No entanto, é importante ressaltar que a relação de causa e efeito entre os casos de periodontite e doenças sistêmicas ainda não foi comprovada.

Sensibilidade Dental - Uma Luz no fim do túnel!

Sem dúvida nenhuma, um dos pontos críticos para os portadores de Doenças Periodontais é a sensibilidade dental, tratada por nós profissionais como "Hipersensibilidade Dentinária" ou "Hiperestesia", problema este que atinge cerca de 15 milhões de pessoas em todo o mundo. 

Esta sensibilidade é resultante da exposição da dentina, um tecido poroso que é simultaneamente protegido pelo esmalte dos dentes na coroa e cemento/gengivas nas raízes. Quando esta se encontra desprotegida, permite a infiltração de estímulos à polpa dental (nervo do dente), provocando a dor e o desconforto habitualmente associado à sensibilidade dentária. 

 

Em se tratando de Periodontite, a causa mais comum de sensibilidade é a famosa exposição de raíz, resultado da retração de gengiva. Entretanto, a exposição de dentina pode ser resultante de erosão por alimentação ácida, abrasão por escova ou bruxismo, fraturas dentais ou abfração, entre outros. 

Para combatê-la, inicialmente temos de identificar os fatores que estão causando está exposição dentinária. Secundariamente, iniciaremos um controle minucioso dos agentes causais, para que em seguida possamos limitar o dano dos mesmos a fim de trazer uma resolução (mesmo que temporária) para o quadro de hipersensibilidade.

SEQUENCIA DE PASSOS PARA O CONTROLE DA SENSÍBILIDADE EM PERIODONTIA

1 - IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS

* A retração gengival resultante da periodontite promove a exposição da raíz. Estas raízes expostas são sensíveis por natureza devido a condição anatômica demonstrada na figura acima.

* Alimentos ácidos causam dissolução das estruturas superficiais aumentando a sensibilidade por aumentar a exposição dos microtúbulos dentinários.

* Excesso de força na escovação e escova dura/média ou de cerdas sem arredondamento (baixa qualidade) potencializam o desgaste e estimula retração de gengiva.

*  Cremes dentais com abrasivos ou o uso periódico de receitas caseiras como carvão mineral ou bicarbonato aumentam o desgaste. 

*  O Bruxismo potencializa a perda de suporte dentário podendo resultar em exposição de raíz, além de desgastar a coroa dentária podendo expor dentina.

*  A raspagem e o alisamento radicular podem induzir sensibilidade.

No dia a dia, sigo  o fluxograma sugerido por Orchardson e Gillam em 2006 para orientação dos profissionais no tratamento da sensibilidade dentinária.

2 - COMO CONTROLAR AS CAUSAS?

Inicialmente teremos de nos focar em tratar e controlar a Periodontite para que não haja evolução do quadro e conseqüente aumento da exposição radicular. 

O próximo passo é reduzir ao máximo a abrasão sobre as superfícies radiculares expostas. Isto será realizado através do uso de escovas macias e do uso de cremes dentais de baixa abrasividade. Todos os cremes dentais para sensibilidade tendem a ser pouco abrasivos. A Sensodyne possui uma linha específica para  redução do desgaste chamada Pró-esmalte.  Excelente Sugestão. 

Outra situação importante é não utilizar força na escovação. O segredo está na repetição dos movimentos e não na força que acaba trazendo desgaste.

Com relação aos alimentos ácidos, também temos ressalvas. Evite-os e quando fizer ingestão dos mesmos enxague bem a boca logo após e aguarde 30 minutos para escovar os dentes. Com isso você permite que a saliva tampone a acidez e diminua o efeito de abrasividade sobre o dente.

 

 Bruxômalos devem usar placas para redução do desgaste dental e controle dos efeitos nocivos do bruxismo sobre o periodonto. 

       

3 - TRATAMENTO

Identificada e controlada as causas, agora sim podemos planejar o tratamento. O princípio básico do tratamento de sensibilidade é lacrar a entrada dos tubulos dentinários que transmitem a sensação a polpa dental. 
Sempre iniciaremos através de medidas que podem ser administradas pelo próprio paciente.  
* Os cremes dentais para dentes sensíveis. Existem no mercado sistemas que induzem a precipitação de sais na embocadura dos tubulos que provocam seu fechamento. Colgate Pró-alívio e Sensodyne Rápido-Alívio são exemplos bastante interessante.
* Fluoretos: componentes com flúor são opções muito interessantes, tanto na forma de gel fluor fosfato a 1,23% como os bochechos de fluoreto de sódio 0,05%


Casos que não são controlados apenas com cremes dentais e flúor exigem a abordagem profissional através de uma das opções a seguir:

Estratégias de tratamento para dentes com hipsersensibilidade     

1. Dessensibilização nervosa
   Nitrato de Potássio
   
2. Agentes anti-inflamatóriosCorticoesteroides
3. Cobertura e obstrução dos túbulos dentinários
1. deposição de partículas (íons)
     hidróxido de cálcio
     óxido ferroso
     oxalato de potássio
     monofluorofosfato de sódio
     fluoreto de sódio
     combinação (fluoreto de sódiofluoreto estanhoso)
     fluoreto estanhoso
     cloreto de estrôncio
     precipitação de proteínas
     formaldeído
     glutaraldeído
     nitrato de prata
     brunidura
     iontoforese (flouretos)

2. selador dentinário - cobertura da dentina exposta - restauração.
     cimento de ionômero de vidro
     compósitos
     resina
     verniz
     selantes
     metilmetacrilato

3. cirurgias periodontais - para recobrimento radicular quando possível.
4. material restaurador
5. laser - de alta potência para fechar os túbulos ou de baixa potencia para reduzir a sensação dolorosa.
   
   Fonte: Bartold, 2006
   (Australian Dental Journal 2006;51(3):212-8.

Nunca devemos esquecer a premissa básica das áreas da saúde..."cada caso é um caso, já que cada organismo reage de uma forma".  Portanto, a estratégia clínica vai depender da indicação precisa do dentista para a sua realidade. Vale lembrar também que a única forma de dessensibilizar o dente em definitivo é o tratamento de canal. Desta forma nenhum destes tratamentos se faz definitivo.


Entretanto, uma tecnologia, desenvolvida em parceria do Laboratório de Materiais  Vítreos (LaMaV) do Departamento de Engenharia de Materiais (DEMa) da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) com a Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP),  campus de Ribeirão Preto, vem se mostrando promissora. Trata-se do silicato particulado cristalino bioativo, ou biosilicato®. Colocado na região da dentina, o material liga-se quimicamente ao tecido, o que impede a movimentação do fluido no interior dos túbulos, eliminando a causa da dor. Essa fixação se dá principalmente por algumas propriedades do biosilicato® , que fazem com que o organismo “incorpore” o material, fazendo com que este seja substituído gradativamente por tecido dental. 
É esperar pra ver!!!

Newsletter Março 2011

Orientações de Higiene - Técnicas de higienização

Tão importante quanto adquirir os utensílios adequados para o controle da placa bacteriana é saber usa-los adequadamente. Existem inúmeras técnicas de escovação e não é minha intenção eleger qual a mais correta ou ideal. Cada caso é um caso e esta individualidade das situações impede que possamos cravar uma ou outra técnica como a mais adequada para o público em geral. Entretanto, tenho, a partir de minha experiência clínica e através da literatura que, a técnica que explicarei aqui é a mais adequada para portadores de Periodontite.

Porém antes de explica-lá esclarecerei alguns princípios que são comuns a quase todas as técnicas e servem para todos.

• Sequencia: Para que se mantenha a uniformidade e nenhuma superfície dentária seja esquecida, deve – se dividir a boca em arco superior e inferior, iniciar pela parte de trás do último dente do arco, passar por toda parte da frente até atingir a parte de trás do lado oposto, e retornar por dentro até a face distal por onde a escovação foi iniciada. Num primeiro tempo, não utilizar pasta de dente para que se observe e mantenha o posicionamento correto das cerdas.

• Não devemos utilizar força, lembre-se que estamos removendo bactérias microscópicas. O segredo é repetir varias vezes cada movimento.
• Evite escovar logo após refeições ácidas. Aguarde 30 min para realiza-la. 
• Não devemos esfregar a escova com vai e vem na parte da frente dos dentes, pois estes movimentos machucam a gengiva.

Sabendo disso, vamos a técnica de escovação. Posicione a escova sem pasta de dente em 45º em relação a gengiva como na figura abaixo. Com uma leve compressão você sentira as cerdas entrando levemente no espaço entre gengiva e dente. Execute 20 vibrações a cada dois dentes como no video e ao final deslize da gengiva para o dente. Realizar de dois em dois dentes seguindo a seqüência da figura acima.

   

Após finalizar a seqüencia completa, adicione creme dental à escova e reinicie a escovação fazendo movimentos circulares seguindo o princípio de sequência por toda a boca.

O próximo passo é passar a fita dental. Deveremos seguir o princípio da sequência começando atrás do ultimo dente e vir realizando a passagem do fio deslizando de um lado para o outro nas faces vizinhas adentrando levemente na gengiva conforme o video e as ilustrações abaixo:

  

A gengiva não deve sangrar ou doer. Caso isto ocorra, significa que a mesma está inflamada e necessita de mais repetições da passagem da fita. 

Os espaços interdentais muito amplos são difíceis de serem limpos e exigirão o uso de escovas interdentais como na figura acima e abaixo, seguido pelo uso de gaze de forma similar ao fio dental..

Nas áreas de furca devemos escovar as concavidades utilizando a escova unitufo fazendo movimentos verticais como como se estivesse varrendo as bacterias da gengiva para o dente.

Os bochechos com clorexidina 0,12%, quando indicados, deverão ser realizados duas vezes ao dia, 30 min antes ou após a escovaçao.

Orientações de Higiene - Utensílios

O controle da doença periodontal exige, obrigatoriamente, uma exímia remoção de placa bacteriana (principalmente da localizada próxima e embaixo da gengiva), já que ela é quem causa a doença. Sendo assim, a partir de agora, os hábitos de higiene exigirão a dedicação de alguns minutos de seu dia. Portanto, quanto maior a eficácia dos instrumentos utilizados, menor o esforço e tempo que precisaremos para isso. Como tempo é dinheiro, nada de economizar na compra de nossos auxiliares de higiene, caso contrario, esta equação resultará em prejuízo para o bolso e para saúde.

Começaremos com a seleção da escova dental. As características fundamentais da escova para a técnica de escovação que utilizaremos são (como nas imagens a seguir):

• Cabeça Pequena: entre 25,4 e 31,8 mm (no máximo cabeça 30 - esta numeração se encontra no topo da embalagem, na parte que fica pendurada na gôndola);
• Cerdas macias (obrigatoriamente) com o corte reto e cerdas arredondadas;
• Cabo reto ou levemente inclinado. 

Cabeça Ideal

Cabeça inadequada

      

Uma característica adicional são as cerdas ultrafinas que favorecem o acesso e limpeza das áreas mais profundas subgengivalmente. A Sensodyne lançou uma escova que agrega esta formatação a uma cabeça flexível e na minha opinião é a mais adequada para controle de placa subgengival. Trata-se da Sensodyne Esmalte Care. Outras opções são Colgate Professional Extra Clean e TePe Special Care

   

                                         

Colgate Professional Extra Clean

Sensodyne Esmalte Care

TePe Special Care

Munido de uma boa escova, o próximo passo é a seleção dos utensílios para limpeza interdental. Na verdade dominar o uso do fio/fita dental é fundamental para o controle da doença, já que a região entre os dentes acumula mais bactéria, é mais difícil de ser higienizada, é mais suscetível a desenvolver a doença e infelizmente a velha conversa de que escova não limpa entre os dentes é a mais pura verdade. Portanto, este passo exigirá dedicação, paciência, tempo e utensílios adequados.  

Um dos questionamentos que mais ouço no dia a dia é: "Dr, o que usar, Fio ou fita dental?" Eu sempre respondo que o importante é usar, não me importando o que. Na verdade, tudo vai depender do grau de perda periodontal presente.

Fio e Fita Dental são acessórios imprescindíveis no controle da placa bacteriana interproximal e são indicados quando a papila preenche totalmente o espaço interdental. Entretanto, obviamente que quanto mais larga é a superfície, maior é limpeza e menor tempo para isto. Portanto a fita é mais cômoda e eficaz (principalmente as enceradas). 

Fita a esquerda e fio a direita. A área de abrangência da fita é quase o triplo do fio dental. Observe que a gengiva preenche o espaço interdental.

Eu indico as fitas enceradas listadas abaixo, pois são monofilamentadas. Embora mais cara, a fita de filamento único (PTFE) desliza mais facilmente entre os dentes, mesmo quando há pouco espaço, e não desfia deixando aqueles fiapos indesejados.

                                                             

Para regiões em que se tenha recessões maiores e perda da gengiva interdental, o espaço a ser limpo fica muito grande, assim, apenas fio/fita não conseguirão remover toda a placa. Será necessário utilizar as escovais interdentais e gaze. As escovas interdentais devem ser preferencialmente ultrafinas. Elas se parecem com escovas de mamadeira e deverão ser utilizadas entre os dentes e embaixo de próteses fixas. 

Em casos em que ocorre exposição de furca, a higienização desta região é delicada e díficil. Para tanto, precisaremos de uma escova Unitufo. Vale lembrar que a mesma só será necessária se houver envolvimento de furca.

 Cremes Dentais são auxiliares de higienização, que não removem a placa por si só, tendo uma importância secundária quando comparada aos itens citados acima. Sua função é auxiliar a limpeza feita pela escova e trazer o incremento de flúor e dessensibilizantes, quando necessário. Vale lembrar que quem tem periodontite, tem perda de tecido de suporte e exposição de raíz. Desta forma é necessário utilizar cremes dentais de baixa abrasividade para não desgastar a raíz desprotegida, dando preferência aos que possuam efeito dessensibilizante. Eu recomendo os citados abaixo.

Em certos casos utilizaremos também um enxaguatório a base de Clorexidina 0,12% como auxiliar de higiene. Como possui efeitos colaterais, exige cautela no uso e só devera ser utilizado quando prescrito.

 Basicamente estes serão os utensílios fundamentais para um controle de placa adequado. Na postagem a seguir descrevo a forma correta de utiliza-los.